焦點(diǎn)1

年底轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)住院費(fèi)直報(bào)

按照人社部推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的安排，2016年年底將基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。今年年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

近日，人社部發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)的通知》，要求建成國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。目前人社部已啟動(dòng)部省系統(tǒng)對(duì)接。各省完成省內(nèi)系統(tǒng)改造后，向人社部申請(qǐng)聯(lián)調(diào)測(cè)試，按照統(tǒng)一的接入流程和測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，開展交易及登錄功能測(cè)試、社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)測(cè)試、性能及可靠性測(cè)試。

人社部介紹，對(duì)聯(lián)調(diào)測(cè)試通過的省份，人社部將按照“成熟一個(gè)、接入一個(gè)”的原則，以地市為單位入網(wǎng)。這也意味著用于異地就醫(yī)結(jié)算的信息交換系統(tǒng)將先行建成。

對(duì)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的資金問題，人社部明確，跨省異地就醫(yī)費(fèi)用醫(yī)保基金支付部分在地區(qū)間實(shí)行先預(yù)付后清算。部級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付金額核定預(yù)付可支付兩個(gè)月的資金。同時(shí)，跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。

此外，參保人員還必須在跨省異地就醫(yī)前，到參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。同時(shí)，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息上報(bào)至人社部社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，形成全國(guó)異地就醫(yī)備案人員庫，供就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

焦點(diǎn)2

醫(yī)保目錄公布后將改支付標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)際上，對(duì)于跨省就醫(yī)直接結(jié)算的問題，也有專家表示不僅是全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)問題，還涉及結(jié)算病種、價(jià)格、報(bào)銷比例、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的問題。全國(guó)政協(xié)委員孫豐源在接受新京報(bào)記者采訪時(shí)就表示，實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的跨省結(jié)算，需要全國(guó)有統(tǒng)一的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，這需要政策的制定者下決心。

此次，在推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算落地時(shí)，人社部也明確了醫(yī)保報(bào)銷的支付比例和報(bào)銷目錄原則，明確跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))。而報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。

同時(shí)，據(jù)人社部消息，始于2016年10月的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作目前已基本完成。這一次藥品目錄調(diào)整與上一次調(diào)整相隔了7年。有專家指出，7年未調(diào)整導(dǎo)致許多新藥不能納入醫(yī)保，病人需自費(fèi)。對(duì)此，人社部有官員公開表示，絕不會(huì)再出現(xiàn)7年不調(diào)整的情況。據(jù)悉，2017年修改完善基本醫(yī)保用藥管理辦法，逐步建立規(guī)范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

據(jù)人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，調(diào)整將堅(jiān)持以臨床需求為導(dǎo)向。在保持參保人用藥連續(xù)和穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床用藥實(shí)際需求，補(bǔ)齊保障短板、優(yōu)化目錄結(jié)構(gòu)、完善醫(yī)保用藥管理措施。

據(jù)了解此項(xiàng)工作的專家介紹，今年年初該目錄向社會(huì)公布后，預(yù)計(jì)將有300多種藥品增補(bǔ)進(jìn)目錄。對(duì)于調(diào)入藥品的原則，人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，會(huì)重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。而對(duì)同類藥品按照藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則進(jìn)行比較，優(yōu)先選擇有充分證據(jù)證明其臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的品種。

此外，與醫(yī)保目錄調(diào)整相匹配的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也將有望于今年出臺(tái)改革方案，將涉及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的報(bào)銷比例等方面問題。據(jù)悉，其主要目的是控制醫(yī)保費(fèi)用的支出。

【案例】

大病保險(xiǎn)有望“一站式”結(jié)算

來自湖南永州的小何告訴新京報(bào)記者，她的母親今年上半年因乳腺癌而到湖南省長(zhǎng)沙市就醫(yī)，進(jìn)行了半年的住院治療，前后花費(fèi)的手術(shù)費(fèi)用和住院費(fèi)用達(dá)到20多萬元。

目前，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地醫(yī)保直接結(jié)算的大多數(shù)省區(qū)市只能支持基本醫(yī)保的報(bào)銷，而對(duì)于大病醫(yī)保這一類補(bǔ)充醫(yī)保，還無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算。

“當(dāng)時(shí)我們?cè)陂L(zhǎng)沙報(bào)銷后，還可以按照大病救助得到一筆報(bào)銷的費(fèi)用。但這筆費(fèi)用不能直接結(jié)算，還得回永州辦手續(xù)。”小何說，他咨詢相關(guān)政策，可以得到最高15萬元的報(bào)銷，不過由于不能直接結(jié)算，他必須先墊付這十幾萬的費(fèi)用。

類似小何這樣的情況，未來也將有所改變。在實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革中，人社部明確提出，有條件的地區(qū)，充分利用醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。

聲音

按照先省內(nèi)后跨省、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)的原則，未來，具備條件的，可將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等納入“一單制”結(jié)算。——人社部相關(guān)負(fù)責(zé)人

新京報(bào)記者 吳為